[별지 제3호 서식]

사 용 허 가 신 청 서
사 용 자	성명(단체)		생 년 월 일
	주 소		전 화 번 호
사용목적및 행사개요	목 적	(참석예정인원 명)
	행사내용
사 용 일 시		년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일)
사용시설	기본시설
	부대시설
사 용 료	계	금 원정(￦ )
	기본시설	금 원정(￦ )
	부대시설	금 원정(￦ )
사용료 납부
군포시 평생학습마을마을의 규정에 따라 시설대관을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 서명(인) 군포시장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

군포시 평생학습마을은 시설대관 신청서 접수 및 대관 심의를 위하여, 「개인정보보호법」 제15조, 제17조 및 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크·서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 - 1
1. 개인정보 수집·이용 목적 가. 군포시 평생학습마을 시설대관 신청서 접수 및 대관 심의 2. 수집하는 개인정보 항목 가. 개인 : 성명, 직업, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일 등 인적사항 나. 법인 : 단체명, 대표자명, 사업자등록번호, 주소, 연락처, 이메일 등 법인관련 사항 ◌ 개인 정보 보유·이용 기간 : 이용목적 달성 후 파기
	※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 시설대관 신청서 접수 및 대관 심의에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 대관신청이 불가능합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 - 2
군포시 평생학습마을 은 1인 미디어실 내 영상자료 수집을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다. 1. 개인정보 수집‧이용 목적 가. 화재 등 안전 및 도난사고 예방을 위한 1인 미디어실 영상자료 나. 1인 미디어실의 적법한 영상물 제작여부 2. 개인정보 수집항목 가. 1인 미디어실 내부 영상정보 나. 1인 미디어실 제작 콘텐츠 3. 개인정보 보유 및 이용기간 가. 수집된 개인정보의 보유기간은 녹화일로부터 30일 동안 저장되며 저장기간 만료 후 개인정보보호 법에 따라 자동 삭제됩니다. 나. 1인 미디어실 제작 콘텐츠 적법여부 확인 후 폐기
	※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 시설대관 신청서 접수 및 대관 심의에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 대관신청이 불가능합니다. ☐ 동의함 ☐ 동의하지 않음

본인은 본 “개인정보 수집 및 이용”, “개인정보의 제3자 제공” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

20   년    월    일

본  인 :              (서명 또는 인)

1인 미디어실 장비 리스트

품 명	규격
스위처	소니MCX-500영상믹서
허 브	iptimeT5004
마이크	Audio-TechnicaAT2035
마이크필터	20∼20Khz
T자 스탠드	탁상(마이크 거치대)
오디오 믹서	AG03
PTZ 카메라	ED-S20N
SD카드	샌디스크 익스트림 프로 128GB
조 명	43H 2대
모니터 스탠드	이동식 거치대 스탠드 카멜 ASB-55
헤드셋	무선 헤드셋 ABKO HACKER MR400
블라인드형	유압크로마키스크린 (그린원단)
TV	VN/KU43UT8090FXKR
모니터	CN/G27ADH
컴퓨터	JY-A172F2T50SD66
리모컨	카메라 1대/TV 1대

대관 서약서

(재)군포문화재단 군포시 평생학습마을 시설을 이용함에 있어서 아래사항을 준수할 것을 서약하며, 위반시 어떠한 조치에도 이의를 제기치 않겠습니다.

- 아       래 -

1. 군포시 평생학습마을 대관과 관련된 사항은 군포시 평생학습마을 대관 규정 및 규칙을 준수한다.

2. 군포시 평생학습마을 대관 신청 및 사용 시 대관 신청자는 다음 사항에 의한 대관 취소결정에

대하여 이의를 제기 할 수 없다.

- 사용허가의 내용과 상이한 전시나 행사의 경우

- 사용료를 납부하지 아니한 경우

- 천재지변이나 그 밖의 불가항력적인 사유로 사용 허가 받은 시설의 사용이 어렵다고

인정될 경우

※ 군포시 평생학습마을 설치 및 운영에 관한 조례 근거

3. 상업적인 이용은 불가하며, 건물 내에서 흡연 및 음주를 하지 않는다.

4. 대관을 위하여 설치하는 장치나 시설물은 소방법 제11조(특수장소의 방염)에 의거 방염성능이

있는 것으로 하여야 하며, 그 물품에 대하여는 행정자치부 장관의 방염 성능검사를 받아 방염

필증을 반드시 제출하여 승인을 득 한 후 반입이나 시설을 설치한다.(※ 방염필증 미제출 시 반입불가)

5. 사용시설 및 부대시설을 보호ㆍ유지하고 이를 훼손하였을 때는 즉시 원상 복구 또는 손해 배상을 한다.

6. 사용 기간 동안 사용자에 부주의로 인한 사고에 대하여 민ㆍ형사상 일체의 책임은 서약 자가 지기로 한다.

7. 사용자와 실제 운영자가 상위 되는 일 또는 타인(단체 또는 법인)에게 권리양도, 전대행위 등을 하지 않는다.

8. 대관에 반·출입되는 모든 물품은 담당자의 사전 허가를 받는다.

9. 재단과 사전 협의되지 않은 녹음, 사진 촬영 또는 영상 촬영을 금한다.

10. 대관은 준비시간부터 철수까지를 말하며, 효율적인 대관진행을 위해 사용자는 대관진행에 관한

협조요청에 응해야 한다. 대관에 문제가 있을 경우 대관 담당자는 대관시간을 지연하거나 대관

을 중지할 수 있다.

11. 대관 종료 후 시설은 원상복구 하여야 하며, 쓰레기는 완전히 수거한다.

12. 시설 대관 이용시간은 기본 2시간을 기준으로 한다.

(기본 2시간은 공연 및 행사 종료 후 청소 등 정리 시간까지 포함)

13. 시설 대관 시 영상물에 대한 제작·송출·시청에 있어 민·형사상의 책임은 대관자에게 있다.

대관 신청인(단체)은 군포시 평생학습마을 상기 서약에 관한 사항을 동의합니다.

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서약자 :         (서명 및 도장)

재단법인 군포문화재단 이사장 귀하